為加強醫院手術(shù)安全管理，指導并規范醫院手術(shù)部（室）管理工作，保障醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《護士條例》和《醫院感染管理辦法》等有關(guān)法規、規章，我部組織專(zhuān)家研究制定了《醫院手術(shù)部（室）管理規范（試行）》?，F印發(fā)給你們，請遵照執行。
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第一章 總 則
第一條 為加強醫院手術(shù)安全管理，指導并規范醫院手術(shù)部（室）管理工作，保障醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《護士條例》和《醫院感染管理辦法》等有關(guān)法規、規章，制定本規范。
第二條 本規范適用于各級各類(lèi)醫院。其他設置手術(shù)部（室）的醫療機構，參照本規范進(jìn)行管理。
第三條 醫院應當根據本規范，完善醫院手術(shù)部（室）管理的各項規章制度、技術(shù)規范和操作規程，并嚴格遵守執行，加強手術(shù)安全管理，提高醫療質(zhì)量，保障患者安全。
第四條 各級衛生行政部門(mén)應當加強對醫院手術(shù)安全的管理工作，對轄區內醫院手術(shù)部（室）的設置與管理進(jìn)行指導和檢查，保證患者安全和醫療質(zhì)量。
第二章 基本條件
第五條 醫院手術(shù)部（室）應當具備與醫院等級、功能和任務(wù)相適應的場(chǎng)所、設施、儀器設備、藥品、手術(shù)器械、相關(guān)醫療用品和技術(shù)力量，保障手術(shù)工作安全、及時(shí)、有效地開(kāi)展。
第六條 手術(shù)部（室）應當設在醫院內便于接送手術(shù)患者的區域，宜臨近重癥醫學(xué)科、臨床手術(shù)科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供應中心等部門(mén)，周?chē)h(huán)境安靜、清潔。
醫院應當設立急診手術(shù)患者綠色通道。
第七條 手術(shù)部（室）的建筑布局應當遵循醫院感染預防與控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開(kāi)的基本原則。
手術(shù)部（室）應設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開(kāi)，流向合理。
第八條 手術(shù)間的數量應當根據醫院手術(shù)科室的床位數及手術(shù)量進(jìn)行設置，滿(mǎn)足醫院日常手術(shù)工作的需要。
第九條 手術(shù)間內應配備常規用藥，基本設施、儀器、設備、器械等物品配備齊全，功能完好并處于備用狀態(tài)。
手術(shù)間內部設施、溫控、濕控要求應當符合環(huán)境衛生學(xué)管理和醫院感染控制的基本要求。
第十條 手術(shù)部（室）應當根據手術(shù)量配備足夠數量的手術(shù)室護士，人員梯隊結構合理。
三級醫院手術(shù)部（室）護士長(cháng)應當具備主管護師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。二級醫院手術(shù)部（室）護士長(cháng)應當具備護師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。
手術(shù)室護士應當接受崗位培訓并定期接受手術(shù)室護理知識與技術(shù)的再培訓。
根據工作需要，手術(shù)室應當配備適當數量的輔助工作人員和設備技術(shù)人員。
第十一條 潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合《醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范GB50333-2002》的標準，輔助用房應當按規定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區域內。
第三章 手術(shù)安全管理
第十二條 手術(shù)部（室）應當與臨床科室等有關(guān)部門(mén)加強聯(lián)系，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術(shù)期各項工作的順利進(jìn)行。
第十三條 手術(shù)部（室）應當建立手術(shù)標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標本差錯。
第十四條 手術(shù)部（室）應當建立手術(shù)安全核查制度，與臨床科室等有關(guān)部門(mén)共同實(shí)施，確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確。
第十五條 手術(shù)部（室）應當加強手術(shù)患者體位安全管理，安置合適體位，防止因體位不當造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。
第十六條 手術(shù)部（室）應當建立并實(shí)施手術(shù)中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，指定專(zhuān)人負責，防止用藥差錯。
第十七條 手術(shù)部（室）應當建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有效預防患者在手術(shù)過(guò)程中的意外傷害，保證患者安全。
第十八條 手術(shù)部（室）應當加強手術(shù)安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆設備、設施及氣體等，有效預防患者在手術(shù)過(guò)程中的意外灼傷。
第十九條 手術(shù)部（室）應當制訂并完善各類(lèi)突發(fā)事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，并加強消防安全管理，提高防范風(fēng)險的能力。
第二十條 手術(shù)部（室）應當根據手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)及工作人員。
第二十一條 手術(shù)部（室）工作人員應當按照病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)規定書(shū)寫(xiě)有關(guān)醫療文書(shū)。
第四章 醫院感染預防與控制
第二十二條 手術(shù)部（室）應當加強醫院感染管理，建立并落實(shí)醫院感染預防與控制相關(guān)規章制度和工作規范，并按照醫院感染控制原則設置工作流程，降低發(fā)生醫院感染的風(fēng)險。
第二十三條 手術(shù)部（室）應當通過(guò)有效的醫院感染監測、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫療設備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險。
手術(shù)部（室）應當嚴格限制非手術(shù)人員的進(jìn)入。
第二十四條 手術(shù)部（室）應當嚴格按照《醫院感染管理辦法》及有關(guān)文件的要求，使用手術(shù)器械、器具及物品，保證醫療安全。
第二十五條 手術(shù)部（室）的工作區域，應當每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，應當對手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。
實(shí)施感染手術(shù)的手術(shù)間應當嚴格按照醫院感染控制的要求進(jìn)行清潔消毒處理。
第二十六條 手術(shù)部（室）應當與臨床科室等有關(guān)部門(mén)共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生低體溫等。
第二十七條 醫務(wù)人員在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，必須遵守無(wú)菌技術(shù)原則，嚴格執行手衛生規范，實(shí)施標準預防。
第二十八條 手術(shù)部（室）應當加強醫務(wù)人員的職業(yè)衛生安全防護工作，制訂具體措施，提供必要的防護用品，保障醫務(wù)人員的職業(yè)安全。
第二十九條 手術(shù)部（室）的醫療廢物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關(guān)規定進(jìn)行分類(lèi)、處理。
第五章 質(zhì)量管理
第三十條 醫院應當建立健全手術(shù)部（室）的質(zhì)量控制和持續改進(jìn)機制，加強質(zhì)量管理和手術(shù)相關(guān)不良事件的報告、調查和分析，定期實(shí)施考核。
第三十一條 醫院應當建立手術(shù)部（室）質(zhì)量管理檔案追溯制度，加強質(zhì)量過(guò)程和關(guān)鍵環(huán)節的監督管理。
第三十二條 各級衛生行政部門(mén)應當加強對所轄區域醫院手術(shù)部（室）工作的檢查與指導，促進(jìn)手術(shù)部（室）工作質(zhì)量的持續改進(jìn)和提高。
第六章 附則
第三十三條 本規范自2010年1月1日起施行。
